Páncreas

Hombre de 57 años, cuatro meses con perdida de peso, prurito generalizado, ictericia hace un mes, Ca 19-9 de 541, se le efectuó CPRE con estenosis distal de colédoco de 3 cm, TC que se muestra. Posible diagnóstico y manejo actual.

May 7, 2014 | Cancer | 19 Comments

Francisco Javier Hernandez Gonzalez says:

May 8, 2014 at 1:36 am

El adenocarcinoma ductal de páncreas es una de las principales causas de muerte por cáncer, con una pobre sobrevida a 5 años del 4%. Su manifestación clínica tardía y su diagnóstico en estadio avanzado resultan en una baja proporción de intervenciones quirúrgicas.

El INEGI4 reportó 74,685 muertes por cáncer en 2010 (13% muertes en México) de las cuales 3,393 (4.8%) son por Cáncer de Páncreas (CP), ubicandose en el 8vo lugar en nuestro país, con un índice de fatalidad (IF) de 0.96, es decir, casi el 100% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al año.
En base a la clasiﬁcación de la OMS, el 90% de las lesiones malignas pancreáJcas demuestran un fenotipo ductal, por lo que se denomina Adenocarcinoma Ductal.

Los elementos precursores son la Neoplasia CísJca Mucinosa, Neoplasia CísJca Papilar Intraductal y Neoplasia Intraepitelial PancreáJca (NIP).
Así mismo, la NIP se divide en ¨
PanIN 1A–> Epitelio Mucinoso elevado sin atipia
PanIN 1B–> Lesión de la arquitectura papilar sin atípia
PanIN 2–>Datos de atipoa, prevalencia papilar, (displasia leve moderada)
PanIN 3–> Displasia de alto grado

La localización del CP es: 60% se localiza en la cabeza, 15% en cuerpo, 20% en la cola y 5% difuso en la glándula.
La diseminación del CP es principalmente por invasión local así como diseminación hematógena temprana.
La invasión a estructuras adyacentes es común a las venas porta y mesentérica superior, y la invasión de la AMS representa un evento común que contraindica el tratamiento quirúrgico.

La diseminación linfáJca es menos común. La invasión peritoneal (carcinomatosis) es vista en la enfermedad avanzada al igual que las metástasis pulmonares.
En cuanto al tratamiento, la cirugía es el único tratamiento que ofrece oportunidad de curación para el CP.
Una vez descartada la presencia de metástasis y del involucro de la Arteria Mesentérica Superior ó deltroncoceliaco, se piensa en cirugía con potencial curaJvo. Sólo 20% cumplen con dichos criterios.
La quimioradiotrerapia, se divide en 5 escenarios distintos: neoadyuvancia en tumores resecables ó parcialmente resecables,irresecable, adyuvancia y paliaJvo.
El esquema neoadyuvante descrito es RT 45–54Gy concomitante ó QT de inducción con 5FU ó gemcitabine.

Abe Jim says:

May 8, 2014 at 1:36 am

Diagnóstico probable: Adenocarcinoma ductal infiltrante de la cabeza del páncreas.

Proximadamente el 60% de los cánceres del páncreas se originan en la cabeza de la glándula, el 15% en el cuerpo y el 5% en la cola; en el 20% la neoplasia afecta de forma difusa todo el órgano. Los carcinomas de páncreas suelen ser masas duras, estrelladas, de color gris blanquecino.

La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen la porción distal del conducto colédoco a su paso por esta zona. Como consecuencia de ello, se produce una sensible dilatación del árbol biliar y un elevado número de pacientes presentan ictericia. No obstante, los pacientes con carcinoma de páncreas permanecen asintomáticos hasta que la neoplasia infiltra las estructuras adyacentes. Habitualmente crecen a lo largo de los nervios y se extienden a la zona retroperitoneal. Pueden infiltrar de forma directa el bazo, las suprarrenales, la columna vertebral, el colon transverso y el estómago.

El adelgazamiento, la anorexia y el malestar y la astenia generalizadaos tienden a ser signos de enfermedad avanzada.

La resección quirúrgica continúa siendo el tratamiento principal, siempre que sea factible; en algunas ocasiones, la resección puede llevar a la supervivencia a largo plazo y ofrecer una paliación eficaz. Para el cáncer de páncreas en estadios I y II, la opción quirúrgica preferencial es la resección pancreaticoduodenal (procedimiento de Whipple), pero también puede realizarse pancreatectomía total, cuando sea necesaria, para obtener márgenes adecuados; resección radical del páncreas seguida de quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU) y radioterapia, o resección radical del páncreas seguida de quimioterapia (gemcitabina o 5-FU/leucovorina).

Si bien el cáncer de páncreas en estadio III y estadio IV es incurable, la evolución natural de la enfermedad en estadio III (localmente avanzada) puede ser diferente a la de la enfermedad en estadio IV. Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio III son: cirugía paliativa (derivación quirúrgica biliar o gástrica paliativa, colocación percutánea radiológica de una endoprótesis biliar o colocación endoscópica de una endoprótesis biliar), quimiorradioterapia o quimioterapia (gemcitabina; gemcitabina y erlotinib; gemcitabina y paclitaxel-nab; o 5-fluorouracilo (5-FU), leucovorina, irinotecán y oxaliplatino).

La función de la terapia posoperatoria (quimioterapia, con quimiorradioterapia o sin esta) para el tratamiento del cáncer de páncreas continúa siendo polémica debido a que la mayoría de los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados carecen de suficiente potencia estadística y proporcionan resultados conflictivos.

Cristian De Hilario says:

May 7, 2014 at 11:06 pm

IDX: ADENOCARCINOMA DUCTAL DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS

El cáncer de páncreas es el 13° tipo de cáncer más común a nivel mundial y ocupa el 8° de mortalidad, se presenta frecuentemente en hombres entre los 60 y 70 años, con una sobrevida de 5 años en todos los estadios en aproximadamente un 5% de los pacientes.

La forma más frecuente de cáncer de páncreas tiene un fenotipo histológico ductal (80-90%) y en la cabeza del páncreas. Los oncogenes involucrados son principalmente K-ras, p-53, HER-2, EGFR. Su diseminación es principalmente por invasión local y hematógena en estadios tempranos.

Las manifestaciones clínicas son pérdida de peso ponderal, ictericia, dolor, hígado palpable, acolia, coluria, náuseas y vómito, anorexia y ascitis en estadios avanzados o metástasis.

El diagnóstico se basa principalmente mediante pruebas confirmatorias como una Rx, tele de tórax para corroborar presencia de metástasis, TAC, RMN y endoscopia. Sin embargo, el marcador CA 19-9, que es una proteína sintetizada en cáncer de páncreas y árbol biliar es el más utilizado para sospecha diagnóstica; su niveles normales van de 0-30 ng/dL, un aumento mayor a 100 ng/dL indican cáncer de páncreas.

El tratamiento de elección es la cirugía de Whipple -pancreatoduodenoenectomía- que consiste principalmente en la resección de la cabeza del páncreas y proceso unciado, vesícula biliar y colédoco, duodeno, gastrectomía subtotal y píloro. Por consiguiente se realiza una pancreatoyeyunostomía, bilioyeyunostomía, gastroyeyunostomía y una anastomosis enteroentérica. Aunque el diagnóstico histológico no es necesario antes de la cirugía, lo es al momento del postoperatorio en la terapia neoadyuvante y en tumores irresecables. Los pacientes que se someten a esta cirugía pueden aumentar su sobrevida hacia un 2% y con un tumor ductal menor a 2 cm tienen una posibilidad de aumentar su sobrevida a 5 años hasta un 30%.

La quimioterapia es administrada en tumores resecables o parcialmente resecables, irresecables, adyuvancia y como tratamiento paliativo; a base de radioterapia de 45-54 Gy concomitante o quimioterapia de inducción con 5FU ó gemcitabine. El tratamiento adyuvante también es a base de 5FU/gemcitabine seguido de radioterapia de 45 Gy al lecho tumoral y la anastomosis.

Annel Alejandra Garcia Valdes says:

May 7, 2014 at 11:06 pm

El adenocarcinoma ductal supone el 80 al 90% de todos los tumores exocrinos del páncreas. en la mayoría de los casos el tumor se localiza en la cabeza, mientras que un 15-20% se localiza en el cuerpo, el 5% en la cola y hasta un 20% de los casos puede afectar de forma difusa a toda la glándula.
La incidencia aumenta con la edad, siendo el 80% diagnosticados entre la sexta y octava décadas de la vida. La prevalencia es igual en ambos sexos.
Los grupos que presentan un riesgo elevado son aquellos que tienen exposición laboral a compuestos de la industria petroquímica, compuestos organoclorados, personas con diabetes de reciente inicio especialmente en la sexta década, pancreatitis crónica, neoplasia intraductal mucinosa, agregación familiar de tumores pancreáticos y los síndromes hereditarios de alta penetrancia asociados al cáncer de páncreas; como lo son el cáncer de colon hereditario no polipósico, la poliposis adenomatosa familiar, síndrome melanoma multifocal familiar atípico, síndrome de Peutz-Jeghers, cáncer de mama y ovario hereditario asociado a BRCA, cáncer de páncreas familiar y DMID, pancreatitis hereditaria y fibrosis quística.

La clínica es muy inespecífica, por lo que la mayoría de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados.
Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso.
El dolor abdominal aparece en el 80-85% de los pacientes, suele ser un dolor localizado en el abdomen superior que se irradia a la espalda. La ictericia es rápidamente progresiva y se asocia a coluria, acolia y prurito. La ictericia indolora es más frecuente en los pacientes con enfermedad resecable mientras que cuando se asocia a dolor, es más probable que la enfermedad esté más avanzada. La pérdida de peso puede asociarse a anorexia, saciedad precoz, diarrea o esteatorrea. Cuando el tumor produce invasión duodenal pueden asociarse vómitos y hemorragia digestiva alta. En algunos casos, la presentación se produce en forma de diabetes mellitus atípica, tromboflebitis o pancreatitis aguda.

El marcador tumoral más útil en cáncer de páncreas es Ca19.9, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%. Estos valores están relacionados con el volumen tumoral y no sirven para identificar a pacientes con tumores pequeños que se
puedan resecar.
El grado de elevación de Ca19.9, tanto en la presentación inicial como tras la cirugía se asocia con el pronóstico a largo plazo. Además, puede predecir la presencia de metástasis radiológicamente ocultas. La mayor utilidad de este marcador es en el seguimiento de los pacientes operados y en la valoración de la respuesta a los tratamientos.

La TC es el método de elección para el diagnóstico y estatificación en el cáncer de páncreas.
Está muy bien complementado con la ecoendoscopia que es más sensible para las lesiones tempranas y puede servir para obtener el diagnóstico histológico. La RNM y la PET pueden aportar información en circunstancias especiales. La Ecografía abdominal se utiliza como primera prueba de evaluación radiológica ante la sospecha clínica.

para el tratamiento la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la técnica más ampliamente utilizada. Obtiene cifras de supervivencia a 5 años del 10–25%.

Alejandra Saida says:

May 7, 2014 at 10:22 pm

Diagnóstico: Adenocarcinoma ductal infiltrante de páncreas

Corresponde al 85 a 90 % de los casos de cáncer de páncreas. Más frecuente en hombres 8 a 12%, de 60-80 años.
En 60-70% se localiza en la cabeza del páncreas, 5-10% en el cuerpo y 10-15 % en la cola. Mide 3 cm en promedio (1.5 – 10 cm).
Con infiltración vascular y linfática. Suele dar metástasis temprana a hígado, peritoneo y pulmón.

Las manifestaciones clínicas pueden estar ausentes en un principio, de hecho la sintomatologia es secundaria a los efectos de masa y depende de la localización. Aunque generalmente se manifiesta dolor, ictericia (debido a la hiperbilirrubinemia, lo cual indica que se trata de un patrón obstructivo) y perdida de peso, que este último es característico de cáncer.

A la evaluación debe confirmarse la presencia de una masa pancreática, seguida de exámenes de laboratorio: en los que se evidenciará la presencia de anemia, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, prolongación de TP, fosfatasa alcalina elevada, hiperglicemia.

El marcador tumoral utilizado para este caso es el Ca 19-9, tiene una sensibilidad del 50-75% y una especificidad del 83%; de acuerdo a los valores que el paciente presenta (541) se diagnostica cáncer de páncreas, ya que únicamente es necesario un valor mayor de 100 para su diagnóstico.

El diagnóstico por imagen se realiza mediante un USG endoscopico (para detectar lesiones quisticas y sólidas), tomografia y Rx para visualizar metástasis.

El tratamiento es la Colangiopancreatografia Retrógrada Excretora.

Jessica Jimenez Rios says:

May 7, 2014 at 8:04 pm

El adenocarcinoma ductal se localiza con mayor frecuencia en la cabeza glandular con una proporción de 3:1 en comparación con cuerpo/cola. Los síntomas asociados son variables y dependen generalmente del sitio, del tamaño del tumor y del estadio de la enfermedad. En aquellos pacientes en donde el tumor se localiza en la parte media o distal (cuerpo y cola) habrá pérdida de peso y dolor predominantemente; mientras que si el tumor se localiza en la cabeza, el paciente comúnmente presentara ictericia obstructiva. La ictericia se acompaña de diversos signos y síntomas; tales como acolia, orina oscura y prurito.
El CA 19-9 es un glicolípido monosialogangliósido que puede ser detectado en niveles menores a 40 U/ml, su elevación puede ser vista en varios tumores, incluyendo el pancreático. Niveles elevados de CA 19–9 se relacionan con el tamaño tumoral y con la presencia de enfermedad en estadios avanzados, su utilidad se limita al tamaño del tumor, pues no suele elevarse en tumores menores de 3cm. Valores superiores a 1000 U/ml indican, en la mayoría de los casos, que el tumor es irresecable. Por otro lado, hay varios estudios que muestran que los niveles mayores a 300 U/ml se correlacionan con enfermedad avanzada. Es la prueba sérica más utilizada para diferenciar entre enfermedad maligna y benigna del páncreas.
Para aquellos en quienes se hace el diagnostico de forma temprana, menos del 20% del total de pacientes, la resección quirúrgica, en caso de ser viable es el estándar de oro y el único tratamiento potencialmente curativo. En este caso la cirugía a realizar depende de la localización del tumor; que en caso de ser un tumor de la cabeza pancreática (75% de los tumores) la cirugía indicada es la pancreatoduodenectomía con cualquiera de sus posibles variantes. Esta técnica involucra la resección de la cabeza pancreática, del duodeno, los primeros 15 cm de yeyuno, el colédoco, la vesícula biliar y en algunos casos la resección parcial gástrica. Para restablecer la continuidad del tránsito gastrointestinal se realizan 3 anastomosis: pancreático-entérica, bilio-entérica y gastro o duodeno-entérica
En algunos casos, la quimioterapia a base de 400 mg/m2 de gemcitabina de forma preoperatoria durante 7 semanas, puede ser utilizada como tratamiento neoadyuvante; logrando una diminución en el índice de resecciones con márgenes positivos.

David Escobedo says:

May 7, 2014 at 6:37 pm

Más del 90% de los cánceres pancreáticos son adenocarcinomas ducales; a excepción de la ictericia (presente solo en tumores de la cabeza), los síntomas iniciales de cáncer de páncreas suelen ser insidiosos, más del 75% de los pacientes presentan dolor y pérdida de peso.
La elevación de CA19-9, por encima de 100, confirma el diagnostico de una neoplasia de páncreas, la CT detecta en general una lesión maligna pancreática en más de 80% de los casos; en 5 a 15% de los pacientes con carcinoma pancreático demostrado. Cuando las circunstancias clínicas indican una valoración diagnóstica adicional, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada ERCP pueden clarificar los datos de la CT, los datos característicos son la estenosis u obstrucción del conducto pancreático o del colédoco. Con independencia de los resultados de las pruebas diagnósticas anteriores, es obligada la confirmación histológica del supuesto cáncer de páncreas para estar seguros de que existe malignidad.
La resección quirúrgica completa de los tumores pancreáticos constituye el único tratamiento eficaz de esta enfermedad, desgraciadamente, estas intervenciones sólo son posibles en 10 a 15% de los pacientes con cáncer pancreático. La supervivencia a los cinco años después de la intervención es de apenas 10%. El riesgo de recidiva tumoral no se modifica por el tipo de intervención quirúrgica (pancreatectomía total o pancreaticoduodenectomía -“resección de Whipple”). Como norma, la pancreaticoduodenectomía o la pancreatectomía distal parecen preferibles a la pancreatectomía total, puesto que se conserva la función exocrina.
La supervivencia de los pacientes cuyos cánceres pancreáticos no son resecables quirúrgicamente es de seis meses. El tratamiento de estos individuos debe dirigirse a paliar los síntomas. Las opciones terapéuticas comprenden la descompresión biliar no quirúrgica endoscópica o percutánea, el drenaje biliar transhepático o la cirugía de derivación biliar. La radioterapia externa en pacientes con tumores irresecables que no se han diseminado fuera del páncreas no parece prolongar la supervivencia, aunque se puede producir la suficiente reducción del tamaño tumoral como para paliar el dolor. Sin embargo, la adición de quimioterapia con fluorouracilo (5-FU) o gemcitabina a la irradiación externa ha aumentado el tiempo de supervivencia de estos pacientes, quizá debido a que esos fármacos actúan como radiosensibilizantes.

Cesar Rodriguez says:

May 7, 2014 at 5:55 pm

IDX: Adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas
Es la neoplasia maligna más frecuente en el páncreas y con una sobrevida a cinco años del 5% después del diagnostico, 70% se localizan en la cabeza del páncreas (con afectación del conducto colédoco) y el 30% restante dividido entre el cuerpo y la cola del mismo. La principal sintomatología de adenocarcinoma en la cabeza del páncreas es ictericia por elevación de bilirrubina directa (obstrucción), pérdida de peso y prurito debido al aumento de la bilirrubina.
Ca 19-9 marcador tumoral utilizado en neoplasias malignas del tracto gastrointestinal como adenocarcinoma pancreático de ser mayor que 1000 UI/ml solo 5% son operables
Tx: Duodenopancreatectomía cefálica técnica de Whipple además de tratamiento adyuvante quimioradioterapia con Gemcitabina, oxiplatino, gefitinib o bevacizumab

AnDii Pineda Ezeta says:

May 7, 2014 at 5:55 pm

Más del 90% de los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas ductales. Su pronóstico es malo, con tasas de supervivencia global inferiores al 20% al año del diagnóstico y del 5% a los 5 años. Ello se debe a la precoz diseminación vascular, linfática y perineural, que hace que un 85% de los pacientes presenten enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, siendo incurables y únicamente subsidiarios de tratamiento paliativo. Solamente el 15 – 20% son resecables, beneficiándose de cirugías de gran complejidad y morbilidad como la Pancreaticoduodenectomía (Whipple), la cual es la más común utilizada para extraer un cáncer de páncreas exocrino y también se usa algunas veces para tratar los tumores endocrinos pancreáticos. En este procedimiento se extrae la cabeza, y a veces también el cuerpo del páncreas. También se extirpa parte del estómago, intestino delgado y ganglios linfáticos cerca del páncreas. Se extirpa la vesícula biliar y parte del conducto colédoco. La vía biliar restante se une al intestino delgado. La quimioterapia también se puede usar después de extirpar el cáncer mediante cirugía para tratar de eliminar cualquier célula cancerosa remanente (tratamiento adyuvante). La gemcitabina (Gemzar®) es el medicamento de quimioterapia más comúnmente utilizado para tratar el cáncer de páncreas. En ocasiones se combina con el medicamento paclitaxel (Abraxane®, nab-paclitaxel). Otro medicamento con frecuencia utilizado es el fluorouracilo (5-FU).
La etiología es desconocida. Se han implicado diversos factores como la exposición a las aminas aromáticas del tabaco. Los potenciales grupos de riesgo serían: exposición laboral de compuestos de la industria petroquímica, compuestos organoclorados, diabetes de reciente inicio, pancreatitis crónica, agregación familiar de tumores pancreáticos, cáncer de colon hereditario no polipósico, poliposis adenomatosa familiar, Sd. melanoma multifocal familiar atípico, Sd. Peutz-Jeghers, cáncer de mama y ovario hereditario asociado a BRCA, fibrosis quística
Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso, a pesar de que sólo el 43% de los pacientes con estos síntomas presentan cáncer de páncreas. El dolor abdominal aparece en el 80-85% de los pacientes, suele ser un dolor sordo que se localiza en el abdomen superior y se irradia a la espalda. Puede empeorar con la ingesta y mejorar en posición fetal. La ictericia es rápidamente progresiva y se asocia a coluria, acolia y prurito. La ictericia indolora es más frecuente en los pacientes con enfermedad resecable mientras que cuando se asocia a dolor, es más probable que la enfermedad esté más avanzada. La pérdida de peso puede llegar a ser severa. Puede asociarse a anorexia, saciedad precoz, diarrea o esteatorrea. Cuando el tumor produce invasión duodenal pueden asociarse vómitos y hemorragia digestiva alta.

Edgar Gomez Garcia says:

May 7, 2014 at 4:22 pm

El adenocarcinoma ductal es la neoplasia maligna más común y corresponde aproximadamente a 95% de los tumores malignos del páncreas. Aproximadamente 65%
de los carcinomas ductales se originan en la cabeza, seguido por el cuello o el proceso uncinado, cuerpo y cola de forma decreciente. Cuando los pacientes fallecen por
este cáncer, generalmente se identifican metástasis al hígado en más de 80% de los casos, al peritoneo en cerca de 60%, pulmón y pleura entre 50 y 70% y a las glándulas suprarrenales en 25%. Además, estos tumores pueden invadir mediante extensión directa el duodeno, el bazo, el colon transverso, el estómago y las glándulas suprarrenales.

Los únicos factores de riesgo consistentemente reportados para esta neoplasia, son la edad avanzada y el tabaquismo; sin embargo, existen otras asociaciones demográficas, ambientales y genéticos.1 Entre ellas se encuentran la diabetes, la dieta alta en grasas y la exposición crónica a pesticidas. En 10% de los casos hay asociación familiar.
Los hallazgos clínicos dependen del tamaño y la localización del tumor, así como de la presencia de metástasis. La mayoría de los pacientes presentan ictericia progresiva, pérdida de peso, prurito, debilidad, cambios en el hábito intestinal y anorexia.

La única posibilidad de cura del cáncer de páncreas es la resección quirúrgica. El 20% de los pacientes son considerados candidatos a tratamiento quirúrgico; sin embargo,sólo una cuarta parte de éstos son llevados a resecciones exitosas.
Para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas, se practica una pancreatectomía subtotal distal; para los situados en la cabeza, la cirugía de elección es la pancreaticoduodenectomía o procedimiento de Whipple.

Ana Karina Lorenzo Pontes says:

May 7, 2014 at 3:42 pm

El adenocarcima es el tumor pancreatico mas frecuente, es la sexta causa de muerte por cancer, su etiologia es aun desconocida pero se visto relacion con mutaciones en el k-ras y en el APC, dentro de los factores de riesgo se encuentra los antecedentes familiares, edad avanzada, dieta alta en grasa y carne, pancreatitis y exposicion ocupacional. Clinicamente suele ser asintomatico pero se presenta una importante perdida de peso, anorexia, caquexia, ictericia mucoconjuntival, dolor abdominal, diarrea esteatorreica, diabetes, nauseas, vomitos, tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva. El diagnostico se basa en la historia clinica, la exploracion fisica y las tecnicas de imagen de ellas la TAC con contraste suele ser util al igual que la ecografia abdominal. El tratamiento unico y definitivo es la cirugia. Pero en la mayoria de los casos el tumor es irresecable y tan solo el 20% de los pacientes es candidato a cirugia mientras que el 80% no lo es. Se puede dar quimioradioterapia neoadyuvante pre y posoperatoria si el tumor es resecable. En caso de que el tumor sea irresecable se puede tratar con laparoscopia o laparotomia junto con quimioirradiacion. En casos avanzados y con metastasis se recomienda dar quimioterapia para ayudar en la calidad de vida de los pacientes, asi como su supervivencia

Ane Pardillo says:

May 7, 2014 at 3:42 pm

De acuerdo a lo planteado en el caso anterior el diagnóstico apropiado sería adenocarcinoma ductal localizado en la cabeza del páncreas. El adenocarcinoma ductal supone el 80-90% de todos los tumores exocrinos del páncreas. Se localiza en la cabeza del páncreas en 60 a 70 % de los casos. Mide 3 cm en promedio (1.5 – 10 cm). El cuadro clínico habitual del cáncer de cabeza de páncreas es de ictericia obstructiva y pérdida de peso. Otros síntomas son dolor, tromboflebitis, hipoglicemia, hipercalcemia y endocarditis por los efectos químicos de la lesión. La supervivencia es muy limitada y aunque un 10-15% de pacientes son candidatos a cirugía potencialmente curativa, la media de supervivencia es de 10- 18 meses y a los 5 año la tasa es del 17-24%.

El uso del antígeno CA 19-9 como marcador para el CP es el único que ha probado ser de utilidad clínica. Su especificidad y sensibilidad diagnóstica es de 80% y 70% respectivamente, por lo que no se utiliza con fines de diagnóstico. Alrededor de 10% de los pacientes con CP no elevan el antígeno debido a que carecen del antígeno de superficie de Lewis, de donde proviene el CA 19-9. Algunos estudios han demostrado que un valor preoperatorio elevado (más de 200 u/mL) en pacientes con enfermedad resecable, es un factor de mal pronóstico con sobrevida significativamente menor que aquellos resecados con valores más bajos. Por otro lado, en pacientes resecados con una disminución a parámetros normales del antígeno (<37 u/mL) en el posoperatorio tuvieron mayor sobrevida que en los que no se normalizó el antígeno, con relación directa al estadio de la enfermedad. Los pacientes en estadios más avanzados tenían menor posibilidad de normalización del CA19-9 después de la cirugía. La elevación de CA19-9, por encima de 100, confirma el diagnostico de una neoplasia de páncreas (sensibilidad del 75% y especificidad del 80%).

El estudio de colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) es útil cuando se requiere derivar la vía biliar o para realizar cepillado del conducto, sin embargo no debe ser utilizado como método puramente diagnóstico. En casos en los que se piensa realizar cirugía con intento curativo, derivar la vía biliar parece aumentar el riesgo de infecciones en el post-operatorio por lo que no se recomienda.

Ningún tratamiento aislado ofrece hoy en día una solución para el cáncer de páncreas. La cirugía es el único tratamiento que ofrece oportunidad de curación para el CP. Una vez descartada la presencia de metástasis y del involucro de la arteria mesentérica superior o del tronco celiaco por medio de tomografía u otros estudios preoperatorios, se piensa en cirugía con potencial curativo. Sólo 20% cumplen con dichos criterios y son los que claramente se benefician al ser referidos a un centro especializado. La cirugía con intento curativo requiere resección completa del tumor. Para tumores de la cabeza del páncreas el procedimiento es el de Whipple o paancreático-duodenectomía (PD). Existen múltiples variantes a éste procedimiento, entre las más mencionadas en la bibliografía está la opción preservadora de píloro, la anastomosis pancreático-gástrica en vez de la pancreático-yeyunal y la linfadenectomía extendida. La mortalidad aceptada es menor al 5% e incluso menor al 2% en los mejores centros del mundo, mientras que la morbilidad oscila alrededor de 40%. Entre las complicaciones más comunes se encuentran el retraso en el vaciamiento gástrico, la fístula pancreática, colecciones intra-abdominales y el sangrado. Como se vio en el estadiaje según la AJCC, el involucro de la vena mesentérica o vena porta no contraindica la cirugía. La resección parcial de vena o la colocación de un injerto autólogo o sintético es una opción que permite la resección completa del tumor sin alterar la supervivencia en manos expertas. Empero, alarga el tiempo quirúrgico y aumenta el sangrado transoperatorio así como la posibilidad de transfusión en algunas series.

La quimioterapia adyuvante es, actualmente, la modalidad más común de tratamiento en el contexto de enfermedad resecable. A pesar de que no existe un consenso internacional de cuál es el tratamiento adyuvante estándar, el más común es la gemcitabina como agente único tras una resección quirúrgica. Muchos centros utilizan esquemas combinados, en el contexto de ensayos clínicos, sin evidencia clara de superioridad. El 5-fluorouracilo (5FU) también ha mostrado beneficio y puede utilizarse como quimioterapia adyuvante. El mayor beneficio se observa en casos con indicadores de mal pronóstico

David Muñoz says:

May 7, 2014 at 5:38 am

Adenocarcinoma ductal pancreático, situado en la cabeza del mismo, en este caso suele ser la zona mas afectada por este tipo de cáncer entre el 60 y 80%, sus síntomas son visibles cuando su tamaño supera los 2cm de diámetro; al ser este un tumor de la cabeza del páncreas, se crea una obstrucción del coledoco, lo cual trae como consecuencia una ictericia, y con ausencia de dolor ya que es progresiva.

como la gran mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, al volverse sintomáticos, la radioterapia se vuelve una opción para los paciente con un grado de estadificacion t3 c y t4, para los demas paciente la cirugia es el tratamiento mas recomendable (t1 a T3b) una reseccion de la cabeza del páncreas o ancreatoduodenectomía cefálica o bien whippie.

Itzel Guzman says:

May 7, 2014 at 4:51 am

IDX: adenocarcionoma ductal infiltrante de páncreas
El cáncer de páncreas es el 13° cáncer mas común y la 8° causa de muerte a nivel mundial, afecta mayormente a individuos de sexo masculino, la edad promedio de diagnostico es 70 años y en un 75% la cabeza del páncreas es la afectada.
El cuadro clínico tiene como característica, la ictericia en un 80% (es una hiperbilirrubinemia de tipo obstructivo [elevación de la bilirrubina directa. Valor normal 0 a 0.3 mg/dL]) de los casos debido a esto el paciente manifiesta el prurito intenso y generalizado. La perdida de peso es otro signo cardinal del cáncer pancreático.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento empleado para identificar cálculos, tumores o estrechamiento en las vías biliares muestra una estenosis, las estenosis biliares pueden ser benignas o malignas, por lo general, la estenosis irregular del colédoco distal indica malignidad.
El CA 19-9 es un anticuerpo monoclonal que reacciona con un epitope antigénico ligado al grupo sanguíneo de Lewis y constituye un componente normal de muchas células mucosas y sus productos de secreción. El CA 19.9 no es tumor ni órgano-específico pero se lo asocia fundamentalmente al cáncer de páncreas y colorrectal..La elevación de CA19-9, por encima de 100, confirma el diagnostico de una neoplasia de páncreas (sensibilidad del 75% y especificidad del 80%)

MANEJO: Regularmente cursan asintomáticos los pacientes y cuando existen síntomas es debido a que la neoplasia es mayor de 3cm, lo cual la vuelve irresecable. El manejo quirúrgico (técnica de Whipple) solo es viable para un 10% de los pacientes diagnosticados con CaPancreatico , para el 90% no candidato a cirugía es probable administrarle un tratamiento neoadyuvante que vuelve resecables las neoplasias hasta en un 40%.

Cesar Rodriguez says:

May 7, 2014 at 4:07 am

Cesar Amaury says:

May 7, 2014 at 3:05 am

Adenocarcinoma ductal pancreático

El adenocarcinoma ductal pancreático es un tumor sólido altamente agresivo y extremadamente rico en estroma que se desarrolla en el compartimiento exocrino de la glándula pancreática, y su incidencia está aumentando constantemente en el mundo occidental. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 43,920 nuevos casos cada año, y muchos pacientes recién diagnosticados sucumben ante la enfermedad después de apenas algunos meses. La incapacidad de los médicos de mejorar sustancialmente el pronóstico para los pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático en las últimas décadas se refleja en un rango de supervivencia a 5 años de 5 a 6% prácticamente sin modificaciones y una media de supervivencia de menos de 12 meses. Las razones potenciales para un desenlace clínico tan pobre reflejan las características tanto clínicas como biológicas del cáncer pancreático. En primer lugar, el adenocarcinoma ductal pancreático es principalmente una enfermedad de adultos mayores y los pacientes frecuentemente al inicio notan síntomas relativamente inespecíficos, incluyendo dolor de espalda y dispepsia. Estos síntomas con frecuencia apuntan hacia condiciones degenerativas y relativamente inofensivas que muchas veces no preocupan inmediatamente a los pacientes y a los médicos generales. Síntomas más alarmantes incluyen aparición de diabetes, ictericia no dolorosa, pérdida de peso o trombosis venosa profunda espontánea. Debido a esto, la realización de estudios diagnósticos esenciales como ultrasonografía abdominal, tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética se retrasa con frecuencia por varios meses después de la aparición de los síntomas iniciales. En segundo lugar, en la actualidad no están disponibles biomarcadores sanguíneos o de orina específicos que ayuden a identificar subgrupos de pacientes con riesgo incrementado de desarrollar adenocarcinoma ductal pancreático. Debido a estos aspectos y a la falta de métodos de detección temprana, el 80% de los pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada e irresecable o metastásica. Con respecto al tratamiento, cuando se diagnostica un adenocarcinoma ductal pancreático resecable (10 a 15% de los casos) se realiza cirugía (habitualmente de Whipple), y posterior a ésta se administra quimioterapia adyuvante con gemcitabina durante 24 semanas (la reaparición de tumor es desafortunadamente común, con una media de supervivencia para pacientes con resección de aproximadamente 2 años y un porcentaje de supervivencia a 5 años de 15 a 20%). Cuando se diagnostica un adenocarcinoma ductal pancreático localmente avanzado (habitualmente en estadio T4) se administran 25 a 30 fracciones de radioterapia y gemcitabina (4 ciclos de 1g/metro cuadrado de superficie corporal durante 4 meses) o 5-fluorouracilo como radiosensibilizador, buscando volver resecable el tumor; de lograrse el objetivo (50 a 60% de los casos) se lleva a cabo la cirugía y posterior a ésta se administra quimioterapia adyuvante con gemcitabina durante 24 semanas. De no lograrse el objetivo o cuando se diagnostica un adenocarcinoma ductal pancreático con metástasis a distancia se administra quimioterapia paliativa con ácido folínico, fluorouracilo, irinotecan y oxaliplatino (FOLFIRINOX) para pacientes que se encuentran en los estadios 0 (completamente activo sin restricciones) o 1 (restringido en el trabajo físico demandante, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero) de desempeño del Grupo Oncológico de Cooperación del Este (ECOG); también se puede administrar paclitaxel unido a albúmina y gemcitabina o gemcitabina y erlotinib.

Referencia: Neesse A, Krug S; “Emerging concepts in pancreatic cancer medicine: targeting the tumor stroma”; OncoTargets and Therapy 2014:7 33–43

Caro Hane says:

May 7, 2014 at 2:50 am

Adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas.
La cabeza del páncreas es la zona más afectada por el cáncer ductal con el 60%. La mayor parte de los tumores ubicados en la cabeza se exteriorizan clínicamente cuando sobrepasan los 2 centímetros de diámetro. La mayor parte de los tumores de cabeza de páncreas concurren por ictericia obstructiva, esta es progresiva, indolora, agregándose el prurito con las lesiones de rascado. En el momento de la consulta es frecuente encontrar anorexia y pérdida de peso. Cuando son mayores de dos centímetros, que es cuando presentan los síntomas clínicos se dice que la resecabilidad disminuye.

En cuanto al marcador tumoral Ca 19.9 se manejan cifras normales cuando son inferiores de 37U/ml, un nivel mayor de 150U/ml o más esta relacionado con irresecabilidad del 88%, y valores más elevados a cáncer pancreático metastásico.

Se debe valorar la posibilidad de cirugía, se maneja una laparoscopía diagnóstica, ya que en 20% de los casos la tomografía computada pasa desapercibidas metástasis hepática y peritoneal; es por ello que la laparoscopia sirve para detectar metástasis, movilizar duodeno, obtener biopsia de ganglios regionales y peripancreáticos.

En casos disecables algunos autores plantean la posibilidad de un drenaje biliar preoperatorio, pero su indicación es un tema de controversia, algunos autores creen que los riesgos son mayores que los beneficios y otros consideran que la utilidad es importante para el manejo de los pacientes.

En tumores resecables la cirugía más utilizada es la pancreatoduodenectomía cefálica; Se reseca la cabeza del páncreas y el marco duodenal, se incluye el colédoco inferior, la resección de los ganglios pre y retropancreáticos. Generalmente se agrega el curetaje ganglionar de la parte inferior del hilio hepático y de la arteria hepática. La vesícula se extirpa no por razones oncológicas sino porque al sacarse el sistema esfinteriano del Oddi, la vesícula funciona mal, provocando estasis y formación de cálculos.
Se maneja también la opción del gemcitabine como tratamiento farmacológico; a dosis recomendada de gemcitabiea es de 1,000 mg/m2, administrada en una infusión intravenosa de 30 minutos una vez a la semana hasta un máximo de siete semanas, seguida de un periodo de descanso de una semana.

Alejandro Aguilera says:

May 7, 2014 at 2:38 am

Adenocarcinoma pancreático

En etapas iniciales suelen ser asintomáticos en etapas avanzadas los síntomas
dependen del tamaño, localización y de la presencia de metástasis. En la cabeza del pancreas se pueden presentar perdida de peso, dolor abdominal o persistente de espalda baja, anorexia, coluria, acolia, nausea, vomito y fatiga.

El marcador tumoral CA 19-9 tiene una sensibilidad del 69-93% y una especificidad de 78-98%, la elevación por si misma no es diagnostica, pero valores arriba de 100 UI/mL son considerados de mayor sensibilidad.

Solo el 5% son resecables. Esto lo determina la presencia de metastasis a linfaticos más allá del campo de resección. El procedimiento más prometedor es la cirugía de Whipple pero siempre se acompaña posteriormente de tratamiento farmacologico. El farmaco más usado en la monoterapia es la Gemcitabina, y en la terapia multiple se suele utilizar la misma junto a cisplatino, oxiplatino, capecitabine e irinotecan.

Carmen Aguilar says:

May 7, 2014 at 1:51 am

Aproximadamente el 95% de los cánceres de páncreas exocrinos son adenocarcinomas.
Generalmente, estos cánceres se originan en los conductos del páncreas.

Un tipo especial de cáncer, llamado cáncer ampular, se origina en el lugar donde la vía biliar y el conducto pancreático se unen y desembocan en el duodeno. Estos cánceres a menudo obstruyen el conducto biliar mientras aún son pequeños y no se han propagado mucho. Este bloqueo causa que la bilis se acumule en el cuerpo, lo cual resulta en que la piel y los ojos adquieran un color amarillento, así como la orina se torna oscura. Éste es un signo fácil de reconocer que indica que algo anda mal. Debido a esto, los carcinomas ampulares por lo general se detectan más temprano que la mayoría de los cánceres pancreáticos, lo cual significa que a menudo ofrecen un mejor pronóstico que los demás cánceres comunes de páncreas.

Si las pruebas de imágenes reportan una probabilidad de poder extirpar el cáncer por completo, se deberá proceder con cirugía. En función de dónde se haya originado el
cáncer, generalmente se lleva a cabo el procedimiento de Whipple o una pacreatectomía distal. Los estudios han demostrado que administrar quimioterapia tras la cirugía puede demorar el regreso del cáncer por alrededor de seis meses. Se puede administrar gemcitabina o 5-FU.

Cirujanos Oncólogos México

Dr. Héctor Martínez Gómez

Páncreas