Desde su descripción, la DRC ha sido el único método quirúrgico para el tratamiento de los pacientes con metástasis
ganglionares cervicales de carcinomas de VADS. Durante 30 años la DRC se efectuó tanto en pacientes con metástasis cervicales (N+), como en aquellos sin ganglios metastáticos (N0) pero con alto riesgo de metástasis ocultas, es hasta los años 70 en que Bocca, Byers y Lingeman(4-6) proponen modificaciones a la DRC preservando estructuras no anglionares con el objetivo de disminuir la morbilidad estético-funcional. En los años 80 los cirujanos de cabeza y cuello de M.D. Anderson en Houston describieron en pacientes N0 las disecciones de cuello que incluían sólo los grupos ganglionares en riesgo (disecciones selectivas), preservando estructuras no ganglionares y grupos ganglionares con pocas posibilidades de tener metástasis, con base en el sitio y tamaño del tumor primario; con esta técnica se obtuvo mejor estética y funcionalidad con control tumoral similar a la disección radical(7). En los años 90 algunos autores reportaron que la disección selectiva de cuello es tan efectiva como la DRC aún en pacientes con N+(8), con base en la teoría de que la diseminación ganglionar es secuencial y predecible en estos pacientes al igual que en aquellos sin metástasis cervicales, los resultados muestran que en pacientes selectos con cuello positivo las metástasis en el triángulo posterior son tan poco frecuentes que no es necesario disecar dicho triángulo lo que disminuye el riesgo de lesión del XI par craneal. La técnica de mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela que ha demostrado ser útil para seleccionar pacientes candidatos a linfadenectomía en casos de cáncer de mama y melanoma, ha sido recientemente aplicada en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con resultados alentadores(9,10); probablemente en pocos años tendremos la capacidad de seleccionar pacientes candidatos a disección de cuello con base en el resultado histopatológico de un solo ganglio, el centinela, de tal manera que en los pacientes sin ganglios palpables y ganglio centinela negativo se podrá evitar con toda seguridad la morbilidad que la disección radical de cuello implica. El objetivo del presente artículo es describir las indicaciones actuales de la disección radical de cuello y sus modificaciones
con base en la evidencia existente en la literatura.

Anatomía de los ganglios linfáticos del cuello
El complejo plexo linfático cervical fue descrito en detalle principalmente por Rouviere en 1938(11), desde entonces los ganglios cervicales han recibido diversas nomenclaturas para cada una de las localizaciones anatómicas (ejem. ganglio yugulo-digástrico, grupo yugular superior, espinal superior, supraclavicular, etc.). Con el objeto de estandarizar la nomenclatura anatómica y clasificar adecuadamente las diversas disecciones de cuello, desde 1991 se ha adoptado mundialmente la clasificación esquemática establecida por el Servicio de Tumores de Cabeza y Cuello del Hospital Memorial Sloan-Kettering Cancer Center(12) (Figura 1). Este sistema divide a las áreas ganglionares cervicales en seis niveles, numerados progresivamente con números romanos, como puede ser visto en el cuadro I.

Clasificación de las disecciones de cuello
Debido a la gran cantidad de modificaciones que con objeto de disminuir la morbilidad se le hicieron a la DRC a partir de los años 70, surgió una nomenclatura extensa y confusa, en ocasiones diversos nombres se usaban para identificar a un mismo tipo de cirugía, como por ejemplo disección modificada, disección radical modificada, disección funcional, disección conservadora, etc. Desde 1991 la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAOCC)(12) propuso

.

Figura 1. Niveles ganglionares cervicales, propuesto por el
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center y aceptado por AOOCC(13).

Cuadro I. Límites quirúrgico-anatómicos de los niveles ganglionares cervicales
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Nivel I Grupo submentoniano: localizado entre los vientres anteriores del músculo digástrico, por arriba del hioides.
Grupo submaxilar: localizado en el triángulo submaxilar limitado por la rama horizontal de la mandíbula, los
vientres anterior y posterior del músculo digástrico y el músculo milohioideo.
Nivel II Grupo yugular alto
Localizados en el tercio superior de la vena yugular interna desde la bifurcación carotídea (quirúrgicamente) o
el hueso hioides (clínicamente) hasta la base del cráneo y entre los bordes anterior y posterior del músculo
esternocleidomastoideo.
Nivel III Grupo yugular medio
Localizados alrededor del tercio medio de la vena yugular interna desde la bifurcación carotídea hasta el
omohioideo (quirúrgicamente) o la región cricotiroidea (clínicamente) y los bordes posterior y anterior del
esternocleidomastoideo.
Nivel IV Grupo yugular inferior
Ganglios alrededor del tercio inferior de la vena yugular interna, desde el omohioideo hasta la clavícula y entre
ambos bordes del músculo esternocleidomastoideo.
Nivel V Grupo del triángulo posterior
Localizados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y de la arteria cervical transversa, sus
límites son el borde anterior del trapecio, la clavícula y el borde posterior del esternocleidomastoideo, los
ganglios supraclaviculares se incluyen en este nivel.
Nivel VI Compartimento central
Localizados entre el hioides, el manubrio esternal y ambas arterias carótidas, incluye los ganglios paratiroideos,
paratraqueales, recurrenciales y precricoideos.
_________________________________________________________________________________________

una sola nomenclatura para todas las variantes de la DRC basada en las estructuras no ganglionares y los niveles disecados en el procedimiento. En el cuadro II se presenta la clasificación actual de las DRC. La disección radical de cuello (descrita por Crile y Martin) es el procedimiento básico a partir del cual se harán las modificaciones necesarias y con el que se compararán los resultados obtenidos con dichas variantes. Este procedimiento comprende la extirpación de los niveles ganglionares I a V además del ECM, la VYI y el NEA. La disección radical modificada de cuello consiste en la preservación de una, dos o las tres estructuras no ganglionares, con disección de los niveles I a V, esta disección será a su vez tipo I, II o III de acuerdo a la estructura preservada. Tipo I preservación del nervio espinal accesorio, tipo II
preservación del nervio espinal accesorio y de la vena yugular interna y el tipo III en donde además de preservar el nervio y la vena, también se preserva el músculo esternocleidomastoideo. En la disección selectiva de cuello además de las tres estructuras no ganglionares se preservan uno o dos grupos ganglionares. Éstas pueden ser: supraomohioidea, lateral, antero-lateral, posterolateral o del compartimento central (Figuras 2, 3 y 4). En la disección radical extendida se incluye alguna estructura no ganglionar que no se extirpa rutinariamente en la disección radical como el XII par craneal, la arteria carótida, el nervio vago, etc.

Finalmente, de acuerdo a la presencia o no de metástasis ganglionares cervicales, la DRC podrá ser: electiva en pacientes sin ganglios metastásicos o terapéutica en los pacientes con metástasis ganglionares. En México, el Comité para el Estudio de los Tumores de Cabeza y Cuello de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos ha adoptado la clasificación de los niveles ganglionares y de las variantes de la DRC(13) aceptada por la AAOCCC.

Diseminación ganglionar secuencial del cáncer de VADS
El concepto básico de la disección selectiva de cuello es el conocimiento de la diseminación ganglionar predecible y secuencial en los carcinomas de VADS, los trabajos con linfografía de Fisch(14) demostraron que el flujo linfático cervical es unidireccional y descendente; al inyectar el material de linfografía en la región retroauricular éste se concentra en los “ganglios de unión” localizados en la porción más alta de los niveles II y V, de aquí desciende hacia el nivel V inferior y de éste hay flujo hacia los niveles yugulares (II a IV), sin embargo no se encontró flujo “retrógrado”, de yugulares hacia espinales ni contralateral, en teoría si estos “ganglios de unión” contienen metástasis, cualquier nivel puede estar afectado; el cáncer de VADS, con excepción del originado en la nasofa-

Cuadro II. Clasificación de las DRC

______________________________________________________________________________________

Tipo de DRC                                              Niveles ganglionares disecados                                  Estructuras preservadas
DRC                                                                                 I a V                                                                                  Ninguna
DRM  tipo 1                                                                     I a V                                                                                     NEA
DRM tipo 2                                                                     I a V                                                                                NEA y ECM
DRM tipo 3                                                                     I a V                                                                           NEA, ECM y VYI
Supraomohioidea                                                          I a III                                                                         NEA, ECM y VYI
Lateral                                                                              II a IV                                                                         NEA, ECM y VYI
Antero-lateral                                                                 I a IV                                                                         NEA, ECM y VYI
Postero-lateral                                                              II a V                                                                          NEA, ECM y VYI
DRC                                                                               ampliada                                                                                   Ninguna
_______________________________________________________________________________________ 

NEA = Nervio espinal accesorio, ECM = músculo esternocleidomastoideo, VYI = vena yugular interna Clasificación de la disección radical de cuello de acuerdo a su extensión y radicalidad. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, y cols. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head & Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601-5.

ringe, en raras ocasiones se disemina a los “ganglios de unión” lo cual explicaría por qué las metástasis en nivel V son muy poco frecuentes, y justifica las disecciones selectivas aún en pacientes con N+ en niveles II a IV. Lindberg(15) demostró desde 1972 que, en pacientes con metástasis cervicales ganglionares, el tamaño del tumor primario (T) se relaciona en forma directamente proporcional con las metástasis ganglionares en cáncer de cavidad oral y paladar blando, sin embargo, no tiene relación con el T en tumores amigdalinos, de base de lengua, laringe supraglótica e hipofaringe; demostró además, que la diseminación ganglionar es predecible de acuerdo al sitio del primario. Los tumores de cavidad oral metastatizan a los niveles I-III y raramente a niveles IV y V, los de orofaringe a niveles II-IV y raramente a nivel I, los de laringe supraglótica e hipofaringe raramente envían metástasis a nivel I, principalmente lo hacen a niveles II a IV. Los tumores de la nasofaringe son los únicos que tienen diseminación “desordenada” de niveles II a V. Este estudio fue corroborado por Byers(7), al obtener resultados semejantes pero en pacientes sin ganglios metastásicos en el momento del diagnóstico. Más tarde los trabajos de Shah y cols(16-18) demostraron en más de 1,100 disecciones de cuello que tanto en pacientes N0 como N+, las posibilidades de metástasis en los diferentes niveles dependen del estado ganglionar en el momento del diagnóstico, el sitio del primario y el T. Los resultados se pueden ver en las figuras 5 y 6. Otro estudio del Hospital Memorial(19) demostró en más de 1,200 especímenes de DRC que las metástasis al nivel V se presentan en sólo 3% de los pacientes con cáncer de VADS excluyendo los de nasofaringe, principalmente en cáncer de orofaringe e hipofaringe, de donde se concluye que es posible evitar la disección de dicho nivel en pacientes sometidos a disección electiva.
Selección del tipo de DRC

Los objetivos de la DRC son tres:

1. Extirpar toda enfermedad ganglionar metastásica.

2. Etapificar adecuadamente a los pacientes, detectando
metástasis ganglionares ocultas en pacientes N0.

3. Ofrecer la menor morbilidad sin comprometer los dos
objetivos anteriores.

Con base en estos objetivos se puede clasificar a los pacientes
en dos grupos:
A) Pacientes sin metástasis ganglionares (N0).
B) Pacientes con cuello positivo (N+).

N0 

En los pacientes sin metástasis ganglionares la primera decisión a efectuar es si realizar o no DRC. Esta decisión es
controvertida, no existe evidencia suficiente que demuestre que la disección electiva (DE) en estos pacientes mejora la
supervivencia o el intervalo libre de enfermedad, el único estudio prospectivo que existe no demostró ventaja alguna
en la DE(20), sin embargo, otros autores(21-23) han encontrado que los pacientes sometidos a DE tienen mejor supervivencia y control tumoral que los que son observados. Independientemente de ello, parece ser que los pacientes que se benefician con la DRC son aquéllos con metástasis ocultas y para poderlos seleccionar se recomienda(24) efectuar DE en pacientes con 20% o más de riesgo de metástasis ocultas, como es demostrado en la figura 7. Se acepta como principio oncológico que el cuello debe de recibir el mismo tratamiento que el tumor primario, así que en pacientes con tumores de cavidad oral, orofaringe, laringe supraglótica e hipofaringe con alto riesgo de metástasis
ocultas en los que se decida iniciar el tratamiento con cirugía se debe efectuar DE, la imposibilidad de seguimiento
adecuado del paciente es otra indicación de disección electiva.

Para decidir el tipo de disección electiva a efectuar se deben tomar en cuenta dos factores:
1. La probabilidad de metástasis ocultas.

2. El sitio de metástasis.

Con base en estos dos puntos podemos concluir que:
a) En pacientes con cáncer de cavidad oral T1 con más de 2
mm de espesor y T2-4 se debe efectuar disección supraomohioidea
(I a III)
b) En pacientes con cáncer de orofaringe se recomienda la
disección lateral (II a IV) o antero-lateral (I a IV)
c) En pacientes con cáncer de laringe supraglótica e hipofaringe
está indicada la disección lateral (II a IV).
Si debemos concluir que tipo de DE se puede aplicar a
todos los casos con seguridad, ésta es la disección anterolateral
(niveles I-IV).
Durante mucho tiempo se ha pensado que una adecuada alternativa en pacientes N0 es la vigilancia cervical y que si
durante el seguimiento se presentan metástasis ganglionares el paciente puede ser sometido a DRC, sin embargo, se ha
demostrado que más de la mitad de los pacientes que recurren al cuello presentan N2 (metástasis ganglionar de 3 a 6
cm) o ruptura capsular ganglionar(25).

Finalmente, la última actualización de la nomenclatura de las DRC publicada por la AAOHNS(26) sugiere, para simplificarla aún más y disminuir la confusión, evitar “nombrar” las disecciones selectivas y referirse a ellas como disección selectiva mencionando los niveles ganglionares disecados (I a III, I a IV, II a IV, etc).

N (+)

La presencia de metástasis ganglionares cervicales en el momento del diagnóstico es indicación absoluta para realizar disección de cuello; sin embargo, es posible efectuar un procedimiento con menor morbilidad que la DRC al preservar el NAE cuando éste no se está invadido (DMC tipo 1), sin disminuir el control regional(25), así mismo, en pacientes con metástasis ganglionares menores a 3 cm y sin evidencia de invasión tumoral extra-ganglionar es posible preservar tras estructuras no ganglionares como ECM y/o VYI realizando la DRMC tipos 2 ó 3.

En pacientes con ganglios mayores a 3 cm o invasión tumoral extra-ganglionar está indicada la DRC(7). Las disecciones selectivas en pacientes N+ es un tema controvertido; Sha(17) demostró que en pacientes con cuello positivo el porcentaje de metástasis en todos los niveles se incrementa pero la diseminación es predecible al igual que
en pacientes N0; aunque existen reportes(7, 8,27) en que el control obtenido con disección selectiva es igual al obtenido con DRC en pacientes N+, esto es aún tema de debate.

Parece lógico que debido a la escasa probabilidad de metástasis en el nivel V en pacientes con N+ limitado a los niveles
yugulares(19), la disección antero-lateral ofrezca control similar a cualquier tipo de DRM. La disección radical de cuello es el método quirúrgico estándar para la estadificación y tratamiento de los pacientes con cáncer de vías aerodigestivas superiores. Puede ser electiva o terapéutica, según el paciente tenga o no ganglios cervicales con metástasis al momento del diagnóstico. En pacientes sin ganglios palpables, la observación del cuello quedará limitada a aquéllos con tumores con menos de 20% de probabilidades de metástasis ocultas, todos los demás deberán ser sometidos a algún tipo de disección cervical, en ellos es posible efectuar disecciones selectivas, extirpando solamente los grupos ganglionares en riesgo. En pacientes con ganglios palpables el procedimiento recomendado es la disección de los cinco niveles  reservando las estructuras no ganglionares que no estén invadidas, aún no existe suficiente evidencia que sustente la disección selectiva en pacientes N+.
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