Tumores bilio-pancreaticos

Mujer de 67 años con ictericia intermitente y pérdida de peso. Se le efectuó cpre y colocación de una endoprotesis biliar.

Nov 5, 2013 | Caso del día | 13 Comments

Vany Fharahan says:

November 13, 2013 at 8:37 pm

DX : adenocarcinoma de páncreas es una de las principales causas de muerte por cáncer, con una sobrevida pobre a cinco años de aproximadamente 4% tiendod a los marcadores tumorales: El CA 19.9

Su presentación clínica tardía, y su diagnóstico en estadio avanzado resultan en una baja proporción de intervenciones quirúrgicas.
La pérdida de peso es un síntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y cola de páncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorción subclínica.
La ictericia es el síntoma más frecuente de los tumores situados en la cabeza del páncreas, y se debe a la obstrucción del colédoco a su paso por dicha zona

el tratamiento se basa en la posibilidad de resecar el tumor. Por lo tanto el papel de la Radiología es crucial, ya que permite estadificar al paciente y determinar su tratamiento. Diversas modalidades de imagen están disponibles para caracterizar una lesión pancreática como la Tomografía Computarizada con medio de contraste, la Resonancia Magnética y la Tomografía por Emisión de Positrones con Tomografía Computarizada Integrada. Dentro de los métodos de imagen invasivos se encuentran la colangiopancreatografia retrógrada endoscópica y el ultrasonido endoscópico. Cada modalidad tiene sus ventajas y sus debilidades.

Lety Pop says:

November 13, 2013 at 4:37 am

De acuerdo a los datos proporcionados, asi como las pruebas el diagnostico presuntivo es un Colangiocarcinoma.

El colangiocarcinoma da cuenta del 15% de los canceres hepaticos primarios, sin embargo presenta menos del 3% de los tumores gastricos. Se presenta entre los 50 y 70 años; sindo los sintomas: ictericia, perdida de peso, coluria, prurito y dolor abdominal que se derivan de la obstruccion biliar.
El tratamiento es principalmente la reseccion quirurgica y colocacion de protesis biliar, la post-operacion se ayuda de radio o quimioterapia.

Libni Morán says:

November 13, 2013 at 4:19 am

Por los datos proporcionados, el diagnóstico presuntivo es cáncer de papila.
Los tumores de la región papilar, también llamados tumores vaterianos, periampulares o ampulomas, se les encuentra en alrededor del 1% de las operaciones de las vías biliares y representan la tercera causa de obstrucción maligna de la vía biliar, después del cáncer de la cabeza del páncreas y de los tumores del hepatocolédoco. Se presentan con mayor frecuencia entre la quinta y la séptima década de la vida y se distribuyen por igual en ambos sexos. Las neoplasias de la región ampular originan fundamentalmente una hipertensión biliar por obstrucción del colédoco terminal. Es poco frecuente observar la ictericia intermitente, en general es progresiva. En cambio, sí es posible detectar oscilación en los valores de la bilirrubinemia, hecho que, como la ictericia intermitente, fue interpretado como producto de la necrosis tumoral, pero podrían ser debidos a episodios de colangitis facilitados por la obstrucción lenta y progresiva del poro papilar. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas

Ignacio Teran says:

November 13, 2013 at 4:07 am

Segun los datos referidos podriamos pensar en un adenocarcinoma de pancreas ya que es el mas comun en esta aglanduala, ademas se acompaña de sintomas como los aqui mencionados (perdida de peso e icteriica)

Adriana Diaz says:

November 13, 2013 at 3:35 am

De acuerdo a los datos proporcionados en éste caso, el diagnostico presuntivo de la paciente podría ser Cáncer de de la Cabeza del Pancreas (ADENOCARCINOMA) ya que unas de las principales manifestaciones clinicas es la Ictericia que se debe a la obstrucción del colédoco a su paso por dicha zona.
El adenocarcinoma de páncreas (CP) es el tumor más frecuente que asienta en esta glándula. La ma-
yoría de los casos corresponden a adenocarcinomas ductales (85%), seguidos de otros tipos de tumores como tumores del tejido exocrino, y una pequeña proporción de neoplasias provenientes de las células endocrinas. Su pronóstico a cinco años es pobre, con una sobrevida de tan sólo 4%.
Sólo 10-20% de los pacientes son detectados en estadios iniciales siendo así candidatos a cirugía. El diagnóstico de estos pacientes se puede hacer mediante la cuantificación de marcadores tumorales como el CA 19.9 es el mejor marcador de CP (sensibilidad y especificidad alrededor del 80%), aunque las tecnicas de imagen son mucho mejores para detectar los tumores, la ecografía abdominal, con una sensibilidad y especificidad de esta técnica para el diagnóstico es del 76 y el 75% respectivamente. La tomografía computarizada helicoidal (TCH) es la técnica más utilizada en el diagnóstico y estadificación del CP. La sensibilidad publicada en diferentes series oscila entre el 76 y el 98%. La tomografía computarizada multicorte (TCMC), supone una mejora sustancial en la calidad de la imagen y ofrece múltiples ventajas en el estudio de la patología pancreática, aunque su sensibilidad disminuye significativamente cuando se analizan tumores menores de 2 cm. La ultrasonografía endoscópica (USE) proporciona una imagen de alta resolución por la proximidad del transductor a la glándula pancreática, por lo que permite detectar lesiones de muy pequeño tamaño (hasta de 2-3 mm).
Como había mencionado anteriormente sólo del 10-20% de los casos son detectados en etapa temprana y son candidatos a cirugia, la base del tratamiento del CP localizado es la cirugía. La supervivencia a los 5 años es de entre el 15 y el 20%.
El tratamiento estándar actual del CP localizado en la cabeza es la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) que consiste en la resección de la cabeza pancreática y el duodeno junto con una gastrectomía distal, colecistectomía, resección de la vía biliar principal hasta por encima del cístico, yeyuno proximal y
resección en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, la duodenopancreatectomia total (DPT) implica además la exéresis de todo el páncreas, con o sin esplenectomía, y de los ganglios regionales de la arteria esplénica y del hilio esplénico.

Sarah Alcantara says:

November 13, 2013 at 3:22 am

Diagnostico: Colangiocarcinoma, que es una neoplasia que se orina en la vía extrahepatica, este ultimo conformado por los conductor hepáticos derecho e izquierdo así como su confluencia al conducto colédoco hasta la desembocadura en el ámpula de Vater, la segunda porción duodenal. . En México, según los reportes del registro histopatológico de neoplasias malignas hubo una incidencia en aumento es esta patología, comúnmente estos pacientes se encuentran asintomáticos, y la sintomatología es en etapas más avanzadas.

Respecto a la endoprotesis biliar, que nos indicaría una obstrucción en los conductos y explicando la sintomatología; Ictericia intermitente y la pérdida de peso, permitiendo así este diagnostico, ya con la CPRE Se puede localizar con exactitud las lesiones y a su vez permitiría drenar la vía biliar, dilatar los segmentos estrechos, así como pulverizar los cálculos o biliares y con ello mejorar la condiciones del paciente o en su defecto paliar los síntomas en caso de enfermedad avanzada.

Elí Ruíz says:

November 13, 2013 at 3:08 am

Diagnostico Presuntivo:
Adenocarcinoma de Páncreas (CP)

Es el tumor más frecuente que asienta en esta glándula.

El carácter inespecífico de muchos de los síntomas del CP es la causa de su diagnóstico tardío y, por tanto, de su mal pronóstico.
La pérdida de peso es un síntoma frecuente, especialmente en los tumores de cuerpo y cola de páncreas, que pueden deberse en parte a la presencia de malabsorción subclínica.
La ictericia es el síntoma más frecuente de los tumores situados en la cabeza del páncreas, y se debe a la obstrucción del colédoco a su paso por dicha zona. Típicamente se trata de una ictericia indolora, lo que ayuda a diferenciarla clínicamente de la ictericia por coledocolitiasis.

Diagnostico:

Marcadores tumorales: El CA 19.9 es el mejor marcador de CP.
Técnicas de imagen: La tomografía computarizada helicoidal (TCH) es la técnica más utilizada en el diagnóstico y estadificación del CP
En la actualidad hay consenso en el hecho de que la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) sólo se debe efectuar con intención terapéutica (colocación de prótesis) en
estos pacientes.

Any Cm says:

November 13, 2013 at 3:08 am

El caso de hoy nos reporta la probable existencia de un tumor que obstruye de manera maligna la vía biliar, bien podemos hablar de un adenocarcinoma pancreático. Este está dado mayormente por una mutación del gen K-ras, presente en más del 70% de pacientes.

El carácter inespecífico de muchos de los síntomas presentes en esta neoplasia, es la causa de su diagnóstico tardío y, por tanto, de su mal pronóstico. Los pacientes con mayor frecuencia presentan dolor abdominal en epigastrio, aunque inicialmente no se trate de un dolor muy intenso, pueden transcurrir semanas o meses antes de que se realicen exploraciones diagnósticas. La ictericia es otro síntoma frecuente y se debe a la obstrucción del colédoco a su paso por dicha zona, siendo una ictericia donde el paciente no refiere dolor, lo que nos ayuda a diferenciarla clínicamente de la ictericia por coledocolitiasis. La pérdida de peso es otro síntoma importante, especialmente en los tumores de cuerpo y cola de páncreas, que pueden deberse a la presencia de malabsorción.

Para el diagnóstico podemos apoyarnos de la medición de ciertos marcadores tumorales como el CA 19.9, que es el mejor marcador con mayor sensibilidad y especificidad (alrededor del 80%) en casos de adenocarcinoma pancreático, aunque no es muy útil para el diagnóstico precoz. Sin embargo, si es útil para el seguimiento de los pacientes, ya que se eleva cuando existe recidiva. Otros estudios que nos pueden auxiliar al diagnóstico son, la tomografía computarizada helicoidal, siendo ésta la técnica más utilizada en el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma pancreático. Otro es la tomografía computarizada multicorte (TCMC), que da imágenes de mayor calidad. Actualmente, se han realizado colangiografías retrógradas endoscópicas (CPRE) con fines diagnósticos y terapéuticos como la colocación de prótesis en estos pacientes.

El tratamiento va encaminado de acuerdo al estadio en que se encuentre el estado patológico, ya sea un tumor resecable, localmente avanzado o metastásico. Del 10-20% de los pacientes con tumor localizado en la cabeza pancreática son candidatos a que el tumor sea resecable. Dentro de los procedimientos resecables, existen dos tipos de procedimientos de acuerdo a la localización del tumor. Uno de ellos es la duodenopancreatectomía cefálica que consiste en la resección de la cabeza pancreática y el duodeno junto con una gastrectomía distal, colecistectomía, resección de la vía biliar principal hasta por encima del cístico, yeyuno proximal y resección en bloque de los ganglios regionales. Por otro lado, se puede realizar la duodenopancreatectomia total, que implica además la extirpación de todo el páncreas, con o sin esplenectomía, y de los ganglios regionales de la arteria esplénica y del hilio esplénico. Los pacientes con estadio avanzado, donde el eje celíaco o la arteria mesenterica superior se encuentran invadidos, el tratamiento estándar son las combinaciones de gemcitabina o 5-FU con radioterapia concomitante.

El seguimiento de estos pacientes se lleva a cabo mediante estudios de imagen y la cuantificación de CA 19.9. El tratamiento de la ictericia y sus complicaciones, tanto en tumores irresecables como en resecables, es la colocación de una prótesis biliar por CPRE o por vía transhepática.
Ana Laura Camacho Morales (8HM4)

Monserrat LM says:

November 13, 2013 at 3:01 am

PRONÓSTICO PRESUNTIVO: De acuerdo con los datos de la paciente proporcionados así como las pruebas de imagenología la impresión diagnostica es Adenocarcinoma de páncreas.

Los tumores malignos biliopancreáticos (TBP) son poco frecuentes, el tumor que más frecuentemente se asienta en esta glándula es el adenocarcinoma de páncreas (CP). La mutación del gen K-ras está presente en más del 70% de pacientes con CP. La tasa de supervivencia a 5 años es inferior al 10%, se considera la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer y la segunda de cáncer digestivo.

El diagnóstico de estos tumores son diagnosticados tardíamente ya que el cuadro clínico es de carácter inespecífico, el síntoma prevalente es dolor abdominal en epigastrio que se irradia en cinturón y que mejora en sedestación y con el tronco hacia delante, la pérdida de peso es otro de los síntomas frecuentes, además la ictericia es un síntoma que más frecuentemente se presenta a causa de tumores localizados en la cabeza del páncreas, esto debido por la obstrucción del colédoco a su paso por dicha estructura anatómica, estos dos último síntomas vemos que son las dos manifestaciones de la paciente (pérdida de peso e ictericia) asimismo el antecedente de pancreatitis es una pauta para el diagnóstico.

El CA 19.9 es el mejor marcador de CP ya que presenta una sensibilidad y especificidad alrededor del 80%, sin embargo, el CA 19.9 puede hallarse falsamente elevado en pacientes con ictericia obstructiva o colangitis.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se indica en casos de dudoso diagnóstico y para la realización de procedimientos terapéuticos, que le confiere ventajas sobre los otros métodos.
Al igual que en todas las neoplasias digestivas es necesario realizar un estudio de extensión a distancia por medio de TCH.

El pronóstico es malo ya que el diagnóstico suele ser tardío, esto hace que sólo entre el 10 y el 25% de estos tumores sean candidatos a tratamiento quirúrgico.

Daniela Pablo says:

November 13, 2013 at 2:04 am

Con los datos proporcionados mi diagnóstico presuntivo seria: Colangiocarcinoma; es una neoplasia que se origina en el epitelio del conducto biliar intra o extrahepático. Los datos clínicos más frecuentes de tumores de localización perihiliar o extrahepática son los de obstrucción biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito. En fase temprana de la enfermedad no se encuentran datos clínicos, en estadios avanzados más del 90% de los pacientes con CC tienen como dato inicial la ictericia como lo es en este caso; acompañado de pérdida de peso. Es importante también mencionar que la edad de la paciente (67 años) es considerado como uno de los principales factores de riesgo.

Efectuar el CPRE fue lo mejor ya que es el procedimiento de elección actual en la patología biliopancreática principalmente en casos de obstrucción biliar y colangitis debido a que hace posible el diagnóstico y tratamiento en un alto porcentaje de ellos. También juega un rol importante en el diagnóstico de las estenosis benignas o malignas de las vías biliares, pudiendo dar manejo definitivo y/o temporal en ellas. La colangiopancreatorresonancia magnética (CPRM) y la ultrasonografía endoscópica (USE) son alternativas no invasivas de diagnóstico de la vía biliar, aunque no ofrecen manejo terapéutico, son los métodos de elección de diagnóstico, pero debido a problemas de costo no llegaron a efectivizarse en la mayoría de casos de nuestra población de estudio. La colocación de la endoprotesis biliar fue acertada ya que son una de las alternativas en el manejo paliativo de las neoplasias que obstruyen la vía biliar. Otras alternativas son la cirugía y las prótesis colocadas por vía percutánea.

El seguimiento de los pacientes consiste en la búsqueda de síntomas, exploración física, estudios de laboratorio y gabinete debe solicitarse por lo menos cada 6 mese durante el primer año después del tratamiento.

Daniela Pablo Hernández (8HM4)

Tam Kittypunx says:

November 13, 2013 at 2:04 am

Por los datos proporcionados es una neoplasia de la vía biliar, aunque estas son infrecuentes y se asocian a una alta mortalidad y mal pronóstico. Ocupa el quinto lugar entre los cánceres. Las tasas más altas de incidencia se registran en Chile, habitantes del noreste de Europa, Israel, indios americanos y americanos de origen mexicano

Los factores de riesgo son:

Litiasis. (45 y 100% La incidencia es alta porque este proceso desencadena un gran proceso inflamatorio, con la posterior liberación de factores de crecimiento que producen alteraciones en genes como el p53, el K-ras, el Bcl-2, el MAPK, entre otros.)
Edad mayor de 50 años.
Sexo femenino. (76 a 77%)
Vesícula en porcelana.
Unión pancreatobiliar anómala.
Factores genéticos.
Pólipos.
Químicos de la industria del caucho.
Quistes del colédoco.
El adenocarcinoma representa el 80 al 90% de los casos y es el tipo histológico más frecuente. El carcinoma indiferenciado aparece en un 6%, el carcinoma escamoso en un 3%, el tumor mixto o acantoma en el 1% de los casos.

En la mayoría de los casos cuando se presenta una afectación clínica la etapa de esta neoplasia ya es avanzada. En cuanta a la clínica del 60 al 95% de los casos tiene dolor. La ictericia está presente en el 25-50% de los casos, esta esta se da cuando el tumor de la vesícula se extiende hacia las vías biliares. La anorexia y la pérdida de peso con deterioro general son frecuentes. Puede haber una masa abdominal palpable.

Se ha concluido por medio de diferentes estudios que todo pólipo mayor de 10 mm es altamente sospechoso y tiene indicación de colecistectomía. Los pólipos menores de 10 mm deben ser controlados cada 3 meses con ecografía. Si se detecta aumento de tamaño se debe realizar colecistectomía inmediatamente.

El único tratamiento curativo para estos tumores es la resección quirúrgica, ya sea mediante una resección local o en conjunto con una resección hepática.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento empleado para identificar cálculos, tumores o estrechamiento en las vías biliares.
En el caso la endoprótesis biliar colocada por vía endoscópica gracias a la CPRE, es colocada para mejorar la ictericia, el prurito, la anorexia; lo que aumenta la calidad de vida de la paciente tanto en el aspecto emocional como en el funcional. Estas prótesis también pueden ser utilizadas como un drenaje de la vía biliar.

Lupita Moreno says:

November 8, 2013 at 9:13 am

De acuerdo a las características clínicas de la paciente, el diagnóstico presuntivo que se puede dar es: cáncer de páncreas.

El cáncer de páncreas es una neoplasia que en lo general surge de la porción glandular del epitelio de los acinos y de los conductos pancreáticos que los drenan (páncreas exócrino).

Este carcinoma está entre las ocho neoplasias malignas más comunes. Es la cuarta causa de muerte por cáncer en hombres adultos y la quinta en mujeres (después de pulmón, mamas, colorectal y ovario).

Es una neoplasia que es más frecuente entre la sexta y séptima década de la vida, con una ligera mayor incidencia en hombres que en muejres (1.5:1). El principal factor de riesgo es el tabaquismo, el cual aumenta el riesgo en aproximadamente 1.5 veces. (Aunque en pacientes que consumen 2 cajetillas diarias, el riesgo aumenta hasta 10 veces más).

El consumo de alimentos con elevada cantidad de nitrosaminas, como es el caso de los procesados y el elevado consumo graso también se hallan implicados.

En tumores pequeños la sintomatología que se presenta es nula, o existe dolor tipo sordo y crónico, el cual no mejora con tratamiento médico y que la mayoría e las veces se atribuye a gastritis o intestino irritable. El 90% de los pacientes presentan pérdida de peso; el 85% presentan síndrome ictérico, el cual es de tipo melaníco o verdínico y es por consecuencia de la oclusión de la vía biliar intrahepática por el tumor; el 75% presenta dolor tipo sordo que irradia hacia la dorso lumbar unilateral o bilateralemente y que disminuye la dorsiflexión.

La CPRE (Colangiopancreatografía Retrógada Endoscópica) permite la evaluación directa de la encrucijada biliopancreática.

Ais Argumosa says:

November 7, 2013 at 3:35 am

En base a los datos referentes al las técnicas diagnósticas empleadas y al tratamiento utilizado. Mi impresión diagnóstica es Cáncer de vías biliares.

La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) es un procedimiento que combina la endoscopio esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. Además la CPRE se usa cuando se sospecha que los conductos pancreáticos y biliares de una persona podrían haberse estrechado o bloqueado a causa de
• tumores
• cálculos biliares que se forman en la vesícula biliar y quedan atrapados en los conductos
• inflamación debido a traumatismo o enfermedad, como la pancreatitis—una inflamación del páncreas
• infección
• válvulas en los conductos, llamados esfínteres, que no se abren adecuadamente
• cicatrización en los conductos, conocida como esclerosis
• pseudoquistes—acumulación de líquido y desechos de tejido

En este caso yo sospecharía del hallazgo de un tumor que se encontraba obstruyendo las vías biliares, por lo que se tomo la decisión de colocarle una prótesis biliar, que se define como un elemento tubular que da soporte a la vía biliar obstruida permitiendo el paso de la bilis al duodeno. Las prótesis biliares colocadas por vía endoscópica son una de las alternativas en el manejo paliativo de las neoplasias que obstruyen la vía biliar. Aquí se incluyen las neoplasias de la cabeza del páncreas, de la vía biliar distal y de la papila.
El manejo paliativo con prótesis plásticas, en pacientes con obstrucción distal por neoplasia, es adecuado en especial en aquéllos con supervivencia esperada menor de seis meses (diámetro tumoral mayor de 3 cm). El recambio programado cada tres meses, a pesar de aumentar los costos, permite al paciente una supervivencia mayor libre de enfermedad. Recomendación grado A.

AISLINN ARGUMOSA ENRIQUEZ 8HM4

Cirujanos Oncólogos México

Dr. Héctor Martínez Gómez

Tumores bilio-pancreaticos